Očkovanie.org

Čierny kašeľ – pertussis

ochorenie, vakcína, jej účinnosť, nežiadúce účinky.

Ochorenie

Čierny kašeľ (tiež: pertussis, divý alebo dávivý kašeľ) je ochorenie dýchacích ciest. Spôsobuje ho malý nepohyblivý gramnegatívny aeróbny kokobacil Bordetella pertussis, ktorý sa prenáša formou kvapôčkovej infekcie - vzduchom, alebo aj dotykom predmetov, ktoré chytila chorá osoba.
Prvé – inkubačné štádium – trvá obvykle 6-20 dní (typicky 10 dní) bez príznakov. Druhé, tzv. katarálne štádium začína bežnými príznakmi podobnými nádche, chrípke alebo inému ochoreniu dýchacích ciest: slabá horúčka a kašeľ, slzenie, nádcha, nechuť do jedla. Suchý dráždivý kašeľ môže pripomínať bronchitídu. Toto štádium ochorenia trvá 10-15 dní a je veľmi nákazlivé; v rámci domácnosti je pravdepodobnosť prenosu až 80-90%.

Keď choroba postúpi do tretieho, tzv. paroxyzmálneho štádia, v prieduškách sa začne tvoriť neobvykle hustý hlien a nastúpia typické kŕčovité záchvaty kašľa, zakončené hvízdavým zvukom, ktorý je spôsobený snahou nadýchnuť sa cez čiastočne stiahnuté hrdlo. Toto je typický obraz u detí vo veku 2-6 rokov; u starších detí nie je kašeľ taký silný a u dospelých môže pripomínať skôr horšie nachladnutie, hoci u cca 28% žien môže nastať pri kašli nepríjemnosť vo forme inkontinencie, a celkovo u takmer 5% adolescentov a dospelých môže nastať niektorá komplikácia, napríklad zlomenina rebra, zápal pľúc alebo odpadnutie. Odhaduje sa, že u dospelých až 5-násobne viac prípadov čierneho kašľa prebehne asymptomaticky (bez príznakov), než typickým spôsobom.

Záchvaty sú najsilnejšie u detí a môžu spôsobiť až vydávenie prijatej potravy alebo tekutín, krvavé oči, alebo cyanózu - modravé sfarbenie kože kvôli nedostatku kyslíka, keďže kašeľ bráni normálnemu dýchaniu. Chorobou sú ohrozené najmä malé deti (do 6 mesiacov veku), pretože majú úzke dýchacie cesty a ešte nemajú vyvinutý reflex pre kašeľ - preto nekašlú, len posmrkávajú a dusia sa. Záchvatov je až 40-50 denne v trvaní 30-120 sekúnd a prichádzajú aj v noci, takže kvôli nedostatku spánku, ustavičnému kašľu a problémom s príjmom potravy je ochorenie celkovo vyčerpávajúce, keďže paroxyzmálne štádium trvá zvyčajne až 1-4 týždne. Stav môže zhoršovať aj vysoká horúčka a najmä u veľmi malých detí do 3 mesiacov môžu nastať komplikácie, ako napríklad sekundárna vírusová alebo bakteriálna infekcia v podobe zápalu priedušiek, pľúc alebo stredného ucha, ako aj neurologické komplikácie zahŕňajúce kŕče, paralýzu, kómu a encefalitídu, pričom môžu ostať trvalé následky vo forme slepoty, hluchoty, pohybového alebo mentálneho postihnutia. Tieto ťažké následky sa vyskytujú prakticky výlučne u najmenších detí do 3 mesiacov veku a sú veľmi zriedkavé. Spôsobené sú sčasti nedokrvením mozgu, keďže kvôli záchvatom kašľa môžu nastať (u 0,5% prípadov) až minútové zástavy dýchania, a sčasti zrejme priamo pôsobením bakteriálneho toxínu. Komplikácie sú zároveň najčastejšou príčinou úmrtnosti na čierny kašeľ, ktorá u detí do 6 mesiacov veku dosahuje 1%, kým u starších detí je prakticky nulová.

V posledných 2-4 týždňoch (štvrtom, tzv. rekonvalescenčnom štádiu) sa záchvaty postupne zmierňujú, avšak kvôli celkovému vyčerpaniu stále ešte môžu nastať komplikácie. Kým počas prvých 3 týždňov sa od kašľajúceho pacienta môže nakaziť okolie, po 4. týždni je už väčšina pacientov neinfekčných, a až 90% po 5. týždni.

Čierny kašeľ je ochorenie sprostredkované toxínmi, ktoré produkujú baktérie B. pertussis – pertussis toxín a endotoxín. Tieto toxíny špecificky útočia na konkrétne systémy tela. Práve toxín spôsobuje špecifický kašeľ a okrem toho jeho zložka LPF narúša viaceré imunitné funkcie (najmä lymfocyty, leukocyty), zložka IAF vyvoláva nadprodukciu inzulínu, zložka HSF zosilňuje alergické reakcie, toxín spôsobuje aj oslabenie HE bariéry čo môže umožniť vstup iných mikroorganizmov (vírusov, baktérií) do mozgu, exotoxín narúša prenos nervových vzruchov. Toxíny oslabujú produkciu imunitných hormónov nadobličiek a zrejme sa podieľajú aj na vysokej horúčke, kŕčoch a neurologických postihnutiach súvisiacich s ochorením. Toto sú zároveň aj dôvody dlhého trvania ochorenia a jeho komplikácií, pretože celkovo vyčerpaný organizmus, ešte oslabovaný toxínom, sa nedokáže dostatočne účinne vysporiadať s infekciou, a aj po likvidácii baktérií kašeľ pretrváva až dovtedy, kým sa organizmu nepodarí zbaviť sa toxínu a zahojiť dýchacie cesty.

Produkcia toxínu nie je samoúčelná – baktérie B. pertussis sú nepohyblivé, zotrvávajú na mieste infekcie, nemajú tendenciu rozširovať sa do hlbších tkanív, preto toxín, narúšajúci imunitu, je ich spôsobom obrany voči imunitnému systému. Pertussis toxín je funkčne mimoriadne zložitou molekulou, ktorá pomocou špecifických receptorov preniká do buniek konkrétnych tkanív tela a priamo ovplyvňuje ich činnosť, ktorú natrvalo mení. Hlavné prejavy ochorenia sú spôsobované práve týmto mechanizmom, a nie následkom priameho ničenia tkanív. Normálna funkcia postihnutých tkanív sa plne obnoví až vtedy, keď sa zmenené bunky nahradia novými.

Diagnostika

Typickými diagnostickými znakmi klasického priebehu čierneho kašľa je dlhotrvajúci paroxyzmálny kašeľ spojený so zvracaním, typickým zvukom kikiríkajúceho kohúta pri nádychu, absolútna lymfocytóza (nadbytok lymfocytov v krvi) a iba mierne zvýšená teplota.

Diagnostika čierneho kašľa je komplikovaná viacerými okolnosťami. Ochorenie v katarálnom štádiu sa dá ľahko zameniť s inými ochoreniami dýchacích ciest. Hvízdavý kašeľ, charakteristický pre paroxyzmálne štádium, ešte nemusí znamenať diagnózu čierneho kašľa, pretože ho dokážu veľmi verne napodobniť aj iné patogény, najmä B. parapertussis, B. bronchiseptica a B. holmseii. Podobný kašeľ môžu spôsobiť aj Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, a viaceré vírusy – adenovírusy, RSV, parainfluenza 1-3, ľudský metapneumovírus, chrípkový vírus, rhinovírus a coronavírus. Záchvaty kŕčovitého kašľa môžu nastať aj u detí s bronchiolitídou, bakteriálnou pneumóniou, cystickou fibrózou alebo tuberkulózou. Ak je priebeh ochorenia mierny a nevýrazný, sprevádzaný len suchým dráždivým kašľom, môže byť chybne diagnostikovaný ako chronická bronchitída alebo astma.

Práve táto ľahká zameniteľnosť spôsobuje, že ochorenie nevzbudí včas konkrétne podozrenie, a tak sa zmešká najvhodnejšia doba pre diagnostiku (i liečbu, ako uvidíme neskôr).

Kultivačné testy sú úspešné len vtedy, ak sa výter urobí počas prvých troch týždňov kašľa, a ak sa odošle na analýzu už s konkrétnym podozrením na čierny kašeľ (nestačí bežná všeobecná kultivácia). Výter je náročný na správnu techniku vykonania. Kultivácia je nespoľahlivá pri neskoro vykonanom výtere, pri liečbe antibiotikami a celkovo u starších detí a dospelých, a na negatívny výsledok sa čaká až 5-12 dní. Keďže táto metóda je účinná najmä v čase, kedy ešte nezvykne padnúť podozrenie na čierny kašeľ, v praxi je len málo použiteľná.

Metóda PCR sa dá použiť aj počas antibiotickej liečby a v neskorších štádiách ochorenia, a dokáže rozlíšiť B. pertussis od B. parapertussis. Najúspešnejšia je však aj tak v úvodných štádiách a nevýhodou je, že nedokáže určiť citlivosť na antibiotiká. Výter z nosohltanu musí byť vykonaný správnym postupom a výsledky sú k dispozícii v priebehu 2-5 dní, ale len málo laboratórií je vybavených pre metódu PCR.

V neskorších štádiách ochorenia je možné použiť aj sérologickú metódu ELISA, avšak ELISA ako aj PCR testy majú ešte nedostatky v štandardizácii a niekedy vedú k chybným výsledkom, a to aj v závislosti od skúseností laboranta. Existujú aj iné sérologické metódy (IF, imunoblot) ktoré sú založené na dôkaze protilátok. Niektoré typy testov nerozlišujú protilátky z očkovania od protilátok z ochorenia. Výsledky sérologického vyšetrenia prichádzajú celkovo v čase, keď už nemajú význam pre liečbu.

Liečba

Čierny kašeľ je bakteriálna infekcia, takže sa štandardne lieči pomocou antibiotík. V minulosti sa používal chloramfenykol, v súčasnosti makrolidové antibiotiká (erytromycín, klaritromycín, azitromycín, roxytromycín). Voči rezistentným kmeňom sa nasadzuje trimetoprim-sulfametoxazol.

Liečba je rovnako problematická ako diagnostika. Antibiotiká majú význam len v katarálnom štádiu, kedy môžu zmierniť priebeh ochorenia. V paroxyzmálnom štádiu, keď sa naplno uplatní účinok toxínu a prepukne typický kašeľ, už antibiotiká nemajú liečebný význam a plnia prinajlepšom len profylaktickú úlohu (ako prevencia sekundárnych bakteriálnych infekcií) a znižujú nákazlivosť chorého, ktorý sa považuje za neinfekčného po 5 dňoch cielenej antibiotickej liečby; paradoxne však môžu predĺžiť trvanie liečby o 1-2 týždne. Lieky potláčajúce kašeľ sa ukazujú ako neefektívne.

Konvenčná medicína teda vie ako-tak účinne zasiahnuť do ochorenia len v štádiu, kedy ešte nebýva podozrenie na čierny kašeľ, čo znamená, že v praxi ochorenie často prebieha bez účinnej liečby (ak nepočítame základnú podporu životných funkcií pri liečbe malých detí s ťažkým priebehom).

Aký rozšírený je čierny kašeľ?

Štatistiky chorobnosti na Slovensku z minulosti sú veľmi neúplné, ale v ostatných 30 rokoch sa čierny kašeľ považoval za „zvládnuté“ ochorenie a hlásal sa „úspech očkovania“. V rokoch 2000-2007 bolo priemerne 5 chorých na milión obyvateľov, potom sa situácia začala výrazne zhoršovať: v roku 2008 ochorelo celkovo 105 ľudí (nikto nezomrel), v roku 2009 ochorelo 288 ľudí a v roku 2010 bolo už k októbru zaznamenaných 1033 ochorení. Podobný rekordný nárast zaznamenali aj v Českej republike. Tieto epidémie vyvolali bezradnosť hygienikov, pretože nielenže nastali napriek veľmi vysokej zaočkovanosti (celkovo pre SR >99%; v každom okrese najmenej 95%), ale dokonca postihli prevažne zaočkovaných; k tomuto fenoménu sa ešte vrátime.

Čierny kašeľ je epidemické ochorenie – z neznámych dôvodov jeho výskyt rastie a klesá v 2-5, priemerne 3,3-ročných cykloch. Zhoršenie epidemiologickej situácie v rokoch 2009-2010 preto môže byť jednoducho ďalším výkyvom, v takom prípade by sa v najbližších rokoch mala situácia upokojiť.

Kvôli ľahkej zameniteľnosti s inými ochoreniami je pravdepodobné, že väčšina ochorení na čierny kašeľ zostáva nerozpoznaná, najmä v prípade bezpríznakových, slabších a netypických priebehov, ktoré predstavujú veľkú väčšinu prípadov u adolescentov a dospelých.

Vakcína proti čiernemu kašľu

V roku 1906 bola baktéria B. pertussis identifikovaná ako pôvodca ochorenia a od roku 1920 farmaceutické firmy ponúkali rôzne vakcíny pre prevenciu a liečbu, ktoré boli toho času napospol neúčinné.

Vývoj vakcíny sa od počiatku zaoberal otázkou, ktorá časť baktérie alebo toxínu vlastne spôsobuje pri ochorení poškodenie mozgu a ktorá je potrebná k vyvolaniu imunity. Keďže na túto otázku výskumníci nenachádzali (a v podstate dodnes nepoznajú úplnú) odpoveď, použili pri výrobe vakcíny celé baktérie. Preto sa prvá vakcína nazývala celobunková (celulárna). Baktérie sa najprv pestujú v kazeínovom médiu s dialyzátom kvasníc, súčasťou môže byť aj extrakt z hovädzieho dobytka, agar a drevené uhlie. Potom sa usmrtia teplom a ich silné toxíny sa inaktivujú formaldehydom. Základné princípy výrobného postupu sa nezmenili od prvej vakcíny z roku 1912, hoci jednotliví výrobcovia dnes používajú svoje presné, chránené formulácie. Pri výrobe sa zo začiatku pridávala aj ľudská krv, čo bolo neskôr zakázané a odvtedy sa používala len zvieracia (napr. teľacia). Súčasťou procesu výroby bolo ochladenie na takmer bod mrazu a konzervácia thimerosalom, zlúčeninou ortute. Tá sa v niektorých skorších vakcínach používala aj na usmrtenie baktérií namiesto tepla; v tomto bode výroby sa výrobné postupy rôznych laboratórií značne líšili. Zvyškové množstvá výrobných prísad môžu ostávať aj vo výslednej vakcíne.

V 30. rokoch sa začala venovať zvýšená pozornosť výberu vhodného kmeňa baktérie a viaceré laboratóriá vykonávali svoj výskum ochorenia a vakcíny.

V roku 1943, kedy bola vakcína v USA zavedená do rutinného používania, sa začali pridávať zlúčeniny hliníka ako adjuvant – na zosilnenie imunitnej odpovede a tým aj na zníženie množstva mŕtvych baktérií v dávke vakcíny. Až v roku 1946 bol prijatý štandard pre možnosť rutinnej kontroly počtu baktérií v dávke vakcíny.

Kvôli „zjednodušeniu“ réžie okolo podávania (aby nebolo potrebné podávať vakcíny samostatnými injekciami) sa vakcína začala kombinovať s vakcínou proti záškrtu, pričom sa zistilo, že zložka čierneho kašľa dokonca zosilňuje účinky vakcíny záškrtu – toto je len jedna z ukážok nevyspytateľnosti baktérie B. pertussis a jej komplikovaného toxínu. Čoskoro sa z rovnakých „praktických“ dôvodov pridala tetanová vakcína a tak v roku 1946 vznikla prvá kombinovaná vakcína - DPT. Po pridaní štvrtej zložky – polio – vznikla vakcína Quadrigen, ktorá musela byť stiahnutá z trhu pre množstvo nežiaducich účinkov.

Výroba celulárnej vakcíny bola zložitá a výsledky vždy tak trochu nepredvídateľné. Aj pri zachovaní totožného postupu sa jednotlivé výrobné série líšili. Príčinou je veľká zložitosť, nestabilita a nepredvídateľnosť baktérie B. pertussis. Kvôli zabezpečeniu účinnosti sa každá jednotlivá séria začala testovať na myšiach.

V roku 1979 verejné znepokojenie z nežiaducich účinkov (vrátane úmrtí) vo Švédsku viedlo k úplnému zastaveniu očkovania celulárnou vakcínou až do dokončenia vývoja novšej acelulárnej vakcíny, ktorá mala priniesť vyššiu bezpečnosť. Obavy z celulárnej vakcíny boli také veľké, že keď sa v polovici 80. rokov začali klinické štúdie novej acelulárnej vakcíny, nepodarilo sa zahrnúť pre porovnanie aj starú celulárnu vakcínu – rodičia ňou odmietali ohrozovať svoje deti. Je pozoruhodné, že Švédsko po prerušení očkovania síce zaznamenalo nárast výskytu čierneho kašľa, ale priebeh ochorenia sa naďalej zmierňoval a za 12 rokov nezaznamenali ani jedno úmrtie. Podobne Západné Nemecko po zastavení očkovania a Británia po prudkom poklese zaočkovanosti detí v 70. rokoch zaznamenali rekordný pokles úmrtnosti. V Japonsku zaviedli svoju acelulárnu vakcínu plošne v roku 1981, v USA v roku 1996 a na Slovensku až 2007, u väčších detí až 2008.

Acelulárna vakcína sa od celulárnej líši tým, že neobsahuje celé bunky mŕtvych baktérií, iba ak ich fragmenty, a nemala by obsahovať zvyšky aktívneho toxínu. Tieto ciele rôzni výrobcovia napĺňali rôznymi metódami (napríklad oslabením toxínu formaldehydom), pričom prvá acelulárna vakcína bola vyrobená už v roku 1920 a postupne hlavní výrobcovia vyvinuli svoje vlastné technológie výroby. Dôvodmi, prečo sa napriek tomu tak dlho používala celulárna vakcína, boli najmä vyššia výrobná cena acelulárnej a vstupné náklady na jej registráciu.

DTP vakcína s celulárnou zložkou pertussis sa označovala buď DTP alebo DTwP (z angl. whole cell). S acelulárnou zložkou sa používa označenie DTaP (z angl. acellular).  

Aká bezpečná je vakcína proti čiernemu kašľu?

Vakcína proti čiernemu kašľu, najmä vo svojej celulárnej verzii, je dnes neslávne známa svojou reaktivitou – vyvolávaním nežiaducich účinkov. Avšak v začiatkoch jej používania panovalo presvedčenie, že je bezpečná a chráni pred obávaným ťažkým ochorením, takže občasné nežiaduce účinky sú akceptovateľné. Išlo v podstate len o kolektívne presvedčenie bez akýchkoľvek dôkazov, keďže plošnému nasadeniu vakcíny v USA nepredchádzali dôkladné testy zamerané na bezpečnosť u cieľových vekových skupín. Vo Veľkej Británii sa uskutočnila len štúdia zameraná na účinnosť, a hoci nebola dizajnovaná na zisťovanie nežiaducich účinkov, napriek tomu sa zistil znepokojivý výskyt kŕčov. Tieto sa vyhlásili za „nesúvisiace s vakcínou“ a vakcína za bezpečnú. Nutné podotknúť, že vakcína sa v týchto krajinách nikdy netestovala u tak malých detí, akým sa masovo podávala. Kvôli všeobecne prijatej mienke o neškodnosti vakcíny, ojedinelé hlásenia o jej vážnych nežiaducich účinkoch budili nevôľu v lekárskej komunite.

Po prvých článkoch v lekárskej literatúre v 30. a 40. rokoch minulého storočia, ktoré opisovali prípady úmrtí a ťažkého poškodenia mozgu detí touto vakcínou, bol v roku 1954 vyvinutý test bezpečnosti na myšiach. Výskumníci však čoskoro zistili, že výsledky testu (prežitie/prospievanie alebo neprospievanie/neprežitie myší) ovplyvňovalo množstvo faktorov: nielen logicky pochopiteľné faktory, ako napríklad konkrétna výrobná séria (vždy tak trochu nepredvídateľná kvôli nestabilite baktérie), použitý druh myši a vakcínových adjuvantov, ale dokonca aj zdanlivo nesúvisiace faktory, ako napríklad rozmery klietok, teplota a svetlo v miestnosti. Hoci všetky série vakcíny, ktoré sa dostali na trh, museli prejsť myšími testami bezpečnosti, ťažké následky vakcíny sa objavovali naďalej.

V priebehu 60. a 70. rokov sa už nahromadilo veľké množstvo dôkazov o vážnych rizikách vakcíny, zjavne väčších než boli riziká samotného ochorenia, a časť zdravotníckej verejnosti začala byť znepokojená. Znepokojená začala byť aj značná časť laickej verejnosti; rodičia detí, poškodených touto vakcínou, sa začali organizovať a vyvíjať tlak na vládu, čo viedlo k uskutočneniu štúdie, ktorá v roku 1981 potvrdila súvislosť vakcíny s vážnymi neurologickými postihnutiami. Tieto a ďalšie dôkazy však nedokázali zmeniť vo všeobecnosti ľahkovážny prístup pediatrov k rizikám vakcíny. Rodičia sa len málokedy dozvedeli, že za smrť alebo poškodenie mozgu dieťaťa je zodpovedná vakcína proti čiernemu kašľu. I tak sa tisíce rodičov zapojili do hromadných žalôb, ktoré viedli k uzákoneniu systému odškodňovania následkov očkovania (kvôli ochrane výrobcov pred priamou zodpovednosťou) od roku 1986, ako aj zavedeniu centralizovaného systému hlásenia (VAERS).

Časť nežiaducich účinkov vakcíny proti čiernemu kašľu pripomína zriedkavé komplikácie skutočného ochorenia na čierny kašeľ. Môže teda ísť o účinky pertussis toxínu, ktorý je mimoriadne účinný a aj minimálne zvyškové množstvá, ktoré sa dostanú do vakcíny nedostatočne detoxikované, sú nebezpečné. Pri hodnotení rizika prípadných nežiaducich účinkov treba mať na zreteli, že závažnosť a výskyt sa môžu líšiť podľa konkrétneho výrobcu, typu vakcíny a výrobnej série, takže konkrétne štúdie sa nedajú vzťahovať celoplošne.

Nežiaduce účinky vakcíny môžu nastať v niekoľkých stupňoch a v rôznych kombináciách. Prvá reakcia nastáva krátko po injekcii a nedá sa predvídať, či bude ohraničená a ľahká, alebo povedie k ťažkým a trvalým poškodeniam v rovine fyzickej, mentálnej, citovej alebo neurologickej.

V jednej štúdii sa vážne neurologické následky, ako napríklad grand mal kŕče a encefalopatia, vyskytovali v pomere 1:600, v inej sa u 1 z 200 detí, ktoré absolvovali celú základnú očkovaciu sériu, objavili vážne nežiaduce účinky, napríklad šok, kolaps alebo kŕče. Veľmi varovné výsledky priniesla štúdia v roku 1979, ktorá zistila, že ak boli rodičia vopred dostatočne informovaní o možných nežiaducich účinkoch DTP vakcíny, tak len 7% očkovaní nemalo žiadne viditeľné následky, 27% malo mierne nežiaduce účinky, 59% stredne závažné, a až 7% rodičov hlásilo závažné nežiaduce účinky. Z toho vyplýva, že nízky počet hlásených komplikácií je daný najmä neinformovanosťou rodičov a ich nepripravenosťou rozoznať príznaky nežiaducich reakcií.

S podráždením až poškodením nervovej sústavy sa spájajú tieto nežiaduce účinky (od ľahších k ťažším): podráždenosť, neutíšiteľný krik, nezvyčajná spavosť, kŕče, kolaps/šok a encefalopatia. Ich riziko je zvýšené, ak dieťa alebo jeho rodičia trpia alergiami, predovšetkým mliečnymi. Výskum na zvieratách preukázal, že precitlivelosť na mliečne/hovädzie bielkoviny vyvoláva precitlivelosť dieťaťa voči pertussis toxínu ako aj vakcíne.

Medzi ľahké a časté nežiaduce účinky patria miestne reakcie – bolesť, začervenanie, opuch v mieste vpichu. Môže sa objaviť kožný výsev (vyrážky). Čím viac dávok vakcíny už dieťa bolo predtým dostalo, tým je väčšia pravdepodobnosť reakcie. Dlhotrvajúca alebo veľmi výrazná miestna reakcia, napríklad vytvorenie opuchnutej hrče v mieste vpichu, je varovným znakom, že ďalšia dávka vakcíny môže spôsobiť horúčky, kŕče alebo aj ťažšie nežiaduce účinky. Niekedy je silná lokálna reakcia len sprievodným znakom iného, omnoho závažnejšieho poškodenia.

Horúčka je veľmi častým nežiaducim účinkom vakcíny proti čiernemu kašľu a môže dosiahnuť aj vyše 40,5 °C. Vysoká horúčka môže signalizovať, že ďalšia dávka vakcíny povedie ku kŕčom. Horúčka nad 40°C sa s ďalšími dávkami vakcíny vyskytuje čím ďalej častejšie a mala by sa považovať za kontraindikáciu ďalšieho očkovania touto vakcínou.

Systémové reakcie – dávenie a hnačka môžu byť mierne alebo aj vážne, kedy hrozí dehydratácia a šok. Dávenie môže mať projektilný charakter – zvratky letia ďaleko od úst. Hnačka sa môže stať dlhodobou – až niekoľko týždňov, dokonca mesiacov. Tento typ nežiaduceho účinku má tendenciu zopakovať sa po každej ďalšej dávke vakcíny.

Kašeľ, nádcha, infekcie ucha . Môže ísť o rovnaký kašeľ, aký sprevádza paroxyzmálne štádium samotného ochorenia, spôsobený pertussis toxínom. V týždňoch po očkovaní výrazne rastie náchylnosť, a to aj detí dovtedy veľmi zdravých, na rôzne infekcie, najmä dýchacie, horúčkovité, a infekcie ucha. Tento stav môže pretrvávať dlhodobo a má zrejme viacero príčin, z ktorých jednou je potlačenie imunity pertussis toxínom.

Neutíšiteľný plač patrí medzi zvláštne a typické, a pritom zvyčajne nepovšimnuté reakcie na vakcínu proti čiernemu kašľu. Nastáva do polhodiny až niekoľkých hodín po zaočkovaní. Môže ísť o vysoký krik – zvláštny, vysoko položený desivý nárek, ktorý sa nepodobá na bežný plač dieťaťa, avšak veľmi nápadne pripomína encefalitický krik, ktorý je príznakom niektorých typov encefalitídy (zápalu mozgu). Rodičia opisujú tento krik tak, že nikdy predtým nepočuli dieťa takto kričať, akoby malo hrozné bolesti alebo bolo vyľakané na smrť. Môže nastať aj taký plač, ktorý sa podobá na bežný plač dieťaťa. Neutíšiteľným sa nazýva preto, že dieťa nie je možné nijako utíšiť a kričí/plače niekoľko hodín (viac než 3), dokonca až niekoľko dní.

Nepoučení, bezradní rodičia pripisujú tento príznak bolesti z injekcie, ale v skutočnosti ide o prejav podráždenia centrálnej nervovej sústavy alebo aj prebiehajúceho poškodenia mozgu – encefalopatie. Krik môžu sprevádzať iné prejavy, ktoré môžu ostať nepovšimnuté vystresovanými rodičmi, napríklad záchvaty kŕčov, ktoré môžu byť celkovo ťažko pozorovateľné pre necvičené oko. Plačom vysilené dieťa často napokon upadne do dlhého ťažkého spánku, a niekedy po prebudení plače v neprestajných záchvatoch ďalej. V štúdii Gustaffson et al, neutíšiteľný plač postihol priemerne 1 dieťa z 90 zaočkovaných celulárnou vakcínou. Cody et al hovoria o výskyte až u 1 z 30 očkovaných detí.

Keďže neutíšiteľný plač je neurologickým príznakom, takéto dieťa sa už nikdy nesmie očkovať vakcínou proti čiernemu kašľu.

Kolaps, šok, hypotonicko-hyporesponzívna epizóda môže nastať približne 3-4 hodiny po očkovaní, alebo aj neskôr (aj do 10 hodín). Dieťa odrazu zbledne, ústa môžu zmodrieť, je studené, bezvládne, stráca vedomie, čo trvá až 15-30 minút. Mramorovo biele dieťa môže dokonca vyzerať ako mŕtve. Vydesení rodičia mu poskytujú resuscitáciu a volajú záchranku a keďže do jej príjazdu sa stav dieťaťa zvyčajne zlepší, privolaný lekár spochybňuje úsudok rodičov o vážnosti stavu, v ktorom bolo dieťa pred malou chvíľou.

Kolaps sa podľa štúdie UCLA-FDA vyskytuje približne v pomere 1:1750 očkovaní, ale keďže môže ostať nepovšimnutý (napríklad v neprítomnosti rodiča alebo v noci), výskyt môže byť v skutočnosti vyšší. Mechanizmus vzniku tohto nežiaduceho účinku vakcíny nie je dostatočne preskúmaný, ale považuje sa za vážny a dieťa, u ktorého sa vyskytol, sa už nesmie touto vakcínou očkovať. Niektoré deti, ktoré umreli v súvislosti s očkovaním vakcínou proti čiernemu kašľu, mali pred smrťou epizódu kolapsu/šoku.

Neobvyklá spavosť nastupuje zvyčajne niekoľko hodín po podaní vakcíny – dieťa upadne do ťažkého, dlhotrvajúceho spánku (aj 12 hodín a viac), z ktorého nie je možné ho prebudiť, ani kvôli obvyklému kŕmeniu. Môžu nastať výrazné zmeny v správaní dieťaťa, napríklad prudký pokles aktivity, nezáujem, ďalšie zmeny v režime spánku, náhle upadanie do spánku. Neobvyklá spavosť nezriedka sprevádza iné nežiaduce účinky, napríklad neutíšiteľný krik, vrátane poškodenia mozgu, a v súvislosti s vakcínou ju spozorovali už v 40. rokoch minulého storočia; až do 80. rokov sa považovala za kontraindikáciu ďalšieho očkovania.  

Kŕčovité ochorenia, epilepsia
Podľa štúdie UCLA-FDA, 1 z 1750 detí dostane kŕče do 48 hodín po zaočkovaní pertussis vakcínou, avšak riziko je podľa CDC až 9× väčšie, ak dieťa už niekedy v minulosti malo kŕče. V štúdii Gustaffson et al sa kŕče vyskytli u 1 z 650 detí zaočkovaných pertussis vakcínou.

Ak kŕčom predchádzala horúčka, môže ísť jednoducho o febrilné kŕče, vyskytujú sa však aj afebrilné kŕče (bez horúčky). Skutočný výskyt kŕčov je pravdepodobne vyšší než sa uvádza, pretože rozpoznanie kŕčov môže byť nielen nad schopnosti rodiča, ale žiaľ aj lekára. Prejavy kŕčov sú totiž veľmi rôznorodé: rýchle žmurkanie a pohyb očí, šklbanie prstami, jemné zášklby svalov tváre, kŕčovitý úškľab, ochablosť končatín, až po viditeľné záchvaty celého tela. Niekedy dieťa len slabo vykríkne a otupie – pohľad mu na niekoľko sekúnd zneprítomnie a telo zmeravie.

Dieťa môže prejsť viacerými neurologickými príznakmi – neutíšiteľným krikom, nadmernou spavosťou, a kŕče sa môžu objaviť už počas nich, alebo sa dieťa zdanlivo zotaví aby s odstupom dní nečakane upadlo do kolapsu/šoku alebo kŕčov.

Ak sa do 3 dní po zaočkovaní objavili kŕče, považovalo sa to až do konca 80. rokov za kontraindikáciu ďalšieho očkovania, avšak zaznamenané sú aj prípady kŕčov do 2 týždňov po očkovaní. V období masových žalôb rodičov poškodených detí však CDC upustilo od tejto jasnej kontraindikácie, odvolávajúc sa na niekoľko zle navrhnutých štúdií, ktoré „nedokázali súvislosť“ vakcíny s kŕčmi, takže aj mnohí lekári začali tento následok zľahčovať a popierať. Dieťa by podľa nich čisto náhodou dostalo v ten deň kŕče aj keby nebolo zaočkované.

Febrilné kŕče sú zvyčajne ohraničené a nezanechávajú trvalé následky, avšak kŕče v súvislosti s vakcínou môžu v zriedkavých prípadoch viesť k prepuknutiu trvalého kŕčovitého ochorenia, napríklad epilepsie – najmä ak už predchádzajúca dávka vakcíny vyvolala kŕče. Takéto ochorenia bývajú nekontrolovateľné liekmi a spojené s rôznymi stupňami poškodenia mozgu.

S pertussis vakcínou sa v literatúre spájajú skoro všetky známe typy kŕčov; petit mal, grand mal, epilepsia, obrna. Petit mal kŕče sú podobné epilepsii a sprevádza ich narušenie alebo úplná strata vedomia. Niekedy ide o nenápadné, ľahko prehliadnuteľné prejavy – jemné škľabenie, šklbanie očnými viečkami, mierne mykanie úst. Grand mal kŕče bývajú zreteľnejšie, dieťa vykríkne, upadne do bezvedomia a nasledujú kŕče svalov na hlave a končatinách. Môže sa objaviť pomočenie alebo iné poruchy autonómneho nervového systému. Dieťa je po prebudení z kómy ospalé, zmätené a bolí ho hlava.

Zvláštnym typom je infantilný spazmus s hypsarytmiou – výraznými odchýlkami v EEG. Tento vážny typ kŕčov sa vyskytuje najmä u detí do 2 rokov a prejavuje sa náhlym spadnutím hlavy dopredu, pohybom ramien dovnútra (addukciou) a ohybom (flexiou). Kŕč môže pripomínať klaňanie sa v páse. Záchvaty sú krátke a obtiažne kontrolovateľné a spájajú sa s ťažkými poškodeniami vývoja mozgu a mentálnou retardáciou. CDC odhadlo výskyt takýchto ťažkých reakcií na 1:34000 očkovaní.

Kŕče by sa mali považovať za kontraindikáciu ďalšieho očkovania.

Strata svalovej kontroly sa prejavuje ako hemiparézia (mierne ochrnutie jednej časti tela), hemiplegia (ochrnutie jednej strany tela), paraplegia (ochrnutie spodnej časti tela vrátane nôh), kvadriplegia (ochrnutie všetkých štyroch končatín), alebo jednoducho porucha koordinácie. Môže dôjsť k ochabnutiu alebo stuhlosti niektorej skupiny svalov tela.

Zápal a opuch mozgu je najťažší neurologický následok očkovania a označuje sa ako meningitída, encefalitída, encefalomyelitída a vypuklá fontanela. Fontanela je miesto navrchu detskej hlavičky ešte neprekryté lebečnou kosťou; ak je viditeľne vypuklé, tak dieťa má zvýšený vnútrolebečný tlak, ktorý je príznakom opuchu mozgu. Pri experimentoch na zvieratách sa pertussis toxín používal na vyvolanie encefalitídy mechanizmom senzitizácie a alergickej reakcie (k tomu sa ešte vrátime). Prejavy encefalitídy môžu byť napríklad náhle škúlenie; nereagovanie na členov rodiny alebo na zrakové či sluchové podnety; neschopnosť hýbať niektorou končatinou; podivné opakované pohyby ktorejkoľvek časti tela; zjavný úpadok vo fyzickom, emocionálnom alebo intelektuálnom správaní. Následky môžu byť veľmi rôznorodé a napospol vážne. Vrátime sa k nim v samostatnom odstavci.

Krvné ochorenia – trombocytopénia, hemolytická anémia
Samotné ochorenie na čierny kašeľ je sprevádzané lymfocytózou – zvýšením počtu bielych krviniek, ktoré je spôsobené pertussis toxínom. Vakcína môže zriedkavo tiež spôsobiť krvné ochorenia: trombocytopénia predstavuje znížený počet krvných doštičiek a prejavovať sa môže „purpurou“ - krvavočervenými fľakmi kvôli priesakom riedkej krvi do podkožných tkanív. Hemolytická anémia je zase charakterizovaná zníženou životnosťou červených krviniek, ktorých predčasné odumieranie nedokáže kostná dreň dostatočne rýchlo kompenzovať, takže nastáva chudokrvnosť. Tieto nebezpečné ochorenia sa môžu objaviť aj po dvoch týždňoch od očkovania a môžu skončiť smrťou. Niektorí výrobcovia vakcíny uvádzali takéto a obdobné krvné ochorenia za kontraindikáciu ďalšieho očkovania.

Diabetes a hypoglykémia majú v určitom zmysle zreteľnú súvislosť s vakcínou proti čiernemu kašľu. Inzulín je hormón potrebný k spracovaniu cukrov a za normálnych okolností telo reguluje jeho tvorbu v pankrease podľa potreby a aktuálnej hladiny cukru. Ak sa do obehu dostane prebytok inzulínu, spôsobí rýchly pokles hladiny cukru a jeho nedostatok – hypoglykémiu. A práve pertussis toxín patrí medzi proteíny schopné aktivovať ostrovčeky tvoriace inzulín (IAP), takže toxín alebo vakcína sa používa pri experimentoch na zvieratách na vyvolanie hypoglykémie, trvajúcej až mesiac po jednej dávke. Táto schopnosť pertussis toxínu bola dokumentovaná aj u detí a je o to horšia, ak bolo vynechané kŕmenie kvôli horúčke, strate chuti do jedla alebo iným nežiaducim účinkom očkovania. Tak ako pri samotnom ochorení, ťažká hypoglykémia môže viesť k poškodeniu mozgu. V menšom rozsahu sa skúmali aj vlastnosti toxínu pri niektorých experimentálnych modeloch cukrovky.

Keďže pertussis toxín zároveň mení imunitnú odpoveď organizmu, a ďalší imunomodulačný vplyv prinášajú vakcínové adjuvanty, nie je ťažké predstaviť si, že za určitých krízových situácií organizmu by mohla súhra týchto vplyvov viesť k zmäteniu imunitného systému, zlyhaniu regulačných mechanizmov a vzniku autoimunitnej reakcie, ktorá zničí pankreatické B-bunky.

K hypoglykemickej reakcii po očkovaní majú sklon najmä deti, ktoré nedokážu udržať stabilnú hladinu glukózy po požití stravy. U detí, ktoré majú vážnu reakciu na vakcínu, sa často vyskytuje aj porucha rovnováhy glukózy.

Úmrtie do niekoľkých hodín bolo prvým publikovaným vedľajším účinkom vakcíny proti čiernemu kašľu (už v roku 1933). Avšak úmrtie v súvislosti s očkovaním môže nastať aj do niekoľkých dní, dokonca týždňov. Takéto úmrtie sa pravdepodobne označí ako syndróm náhleho úmrtia (SIDS), čiže úmrtie dieťaťa z neznámych príčin. V USA zomiera 1 z 500 detí na SIDS, pričom úmrtnosť stúpa po prvom mesiaci života, najvyššia je vo veku 2-3 mesiace a klesá od veku 4 mesiace. Viacerí výskumníci sa zaujímali o príčiny tohto vývoja, ktorý nápadne kopíruje termíny očkovania DPT vakcínou v USA.

Podľa prevládajúceho názoru, SIDS súvisí s akútnou poruchou dýchania alebo srdcovocievneho systému. Z tohto pohľadu stojí za pozornosť, že nález časti obetí SIDS nápadne pripomína stav detí, ktoré utrpeli šok/kolaps po vakcíne proti čiernemu kašľu (opísaný v odstavci vyššie); niektoré z nich zrejme zachránila pred „SIDS“ len prítomnosť rodiča, ktorý pri zástave dýchania okamžite začal s resuscitáciou.

Aby sa predišlo náhlemu úmrtiu dieťaťa počas spánku, výskumníci vyvinuli monitory dýchania – prístroje, ktoré sledujú dýchanie a srdcovú činnosť a spustia zvukový poplach, ak zaregistrujú, že dieťa má problémy. Vyspelejšie monitory dokonca vedú chronologické záznamy o vývoji parametrov dýchania dieťaťa. Výskumníci zistili, že kým u neočkovaných detí sa SIDS vyskytuje prevažne v zimnom období, u očkovaných detí nastáva rovnomerne po celý rok. Väčšina poplachov i úmrtí na SIDS nastávala v časovej súvislosti s očkovaním vakcínou proti čiernemu kašľu, a dokonca poruchy dýchania, zaznamenané monitorom, sledovali typický časový vzorec odo dňa očkovania.

Úmrtie na SIDS je podľa jednej štúdie 7,3× častejšie do 3 dní po očkovaní pertussis vakcínou, než 30 dní a viac po očkovaní. V inej štúdii bola úmrtnosť na SIDS 8× častejšia počas 3 dní po očkovaní, než inokedy. Dve tretiny detí, ktoré zomreli na SIDS, boli predtým očkované pertussis vakcínou: 6,5% do 12 hodín, 13% do 24 hodín, 26% do 3 dní, 37% do 1 týždňa, 61% do 2 týždňov a 70% do 3 týždňov. Aj iné štúdie ukazujú na súvislosť pertussis vakcíny a SIDS. Keďže v dnešnej dobe sa kumuluje viacero vakcín než v časoch vykonania uvedených štúdií, nedá sa vylúčiť súvislosť aj s inými vakcínami.

Súvislosť sa však nepriznáva: v štúdii s 9829 deťmi, 4 deti umreli v úzkej časovej alebo príznakovej súvislosti s očkovaním; 1 z nich už deň po očkovaní. Tieto úmrtia vyhodnotili autori štúdie ako „nesúvisiace s očkovaním“.

Po 37 dokumentovaných „náhlych úmrtiach“ v rokoch 1970-1974 japonskí lekári začali bojkotovať pertussis vakcínu, čo viedlo v roku 1975 k prerušeniu očkovania detí mladších ako 2 roky. SIDS sa prestal vyskytovať a Japonsko sa v tom čase dostalo zo 17. priečky detskej úmrtnosti na prvú, s najnižšou úmrtnosťou.

Téma SIDS je rozsiahla a nad rámec tohto článku. Jednou z „menšinových“ hypotéz, vysvetľujúcich mechanizmus SIDS (a príbuzný „syndróm utrasenia dieťaťa“ - SBS) v súvislosti s infekciou, náhlym stresom alebo očkovaním, je varianta Barlowovej choroby – akútny vyvolaný skorbut; totálny deficit vitamínu C v mozgu spôsobí zlyhanie centra pre dýchanie a zástavu srdca. Pokiaľ ide o väčšinovú medicínu, ani po desaťročiach stále neprichádza hodnoverné vysvetlenie príčiny náhleho úmrtia navonok zdravých detí, ale oficiálne neexistuje žiadna súvislosť s očkovaním.

Trvalé následky, najmä v podobe rôznych neurologických poškodení, sú najznepokojujúcejšou stránkou vakcíny proti čiernemu kašľu. Nastávajú zvyčajne v spojitosti s viditeľnými neurologickými prejavmi, ktoré sme uviedli vyššie, ale môžu nastať aj bez dramatických viditeľných reakcií na očkovanie. Medzi viditeľné trvalé poškodenia patria najmä čiastočná alebo úplná strata zraku, sluchu, paralýza, mentálna retardácia, zastavenie alebo spomalenie vývoja mozgu, poruchy reči, kŕčovité ochorenia ako napríklad epilepsia nekontrolovateľná liekmi, atď. Toto však nie je konečný zoznam – nakoľko encefalitída môže poškodiť ktorúkoľvek časť mozgu, následkom môže byť prakticky akékoľvek neurologické postihnutie.

Kým zriedkavejšie ťažké neurologické poškodenia sprevádzajú literatúru o vakcíne proti čiernemu kašľu oddávna, existuje omnoho väčšia, kontroverznejšia a menej známa skupina následkov, ktoré sa spájajú s tzv. minimálnym poškodením mozgu, pripisovaným niektorými autormi práve tejto vakcíne.

Patria sem rôzne poruchy – znížená schopnosť porozumieť alebo používať reč alebo text, čo sa môže prejavovať poruchou v počúvaní, myslení, rozprávaní, čítaní, písaní, vyslovovaní alebo počítaní (napr. dyslexia, dyslalia, dysgrafia). Poruchy správania, napr. hyperaktivita, hyperkinetika, neschopnosť udržať pozornosť, poruchy spánku, emocionálna a náladová nestabilita, impulzívnosť, ťažkopádnosť. Pohybové poruchy – neobratnosť, slabá koordinácia pohybov. Tieto deti môžu mať normálne alebo aj nadpriemerné IQ, ale nedokážu naplno buď prenášať informácie zo zmyslov, alebo ich spracúvať v prospech reči, skutkov a správania.

Oficiálne je príčina obrovského vzostupu týchto postihnutí po desaťročia neznáma, no už pomerne dávno sa v literatúre takéto postihnutia pripisovali prekonaniu encefalopatie. Keďže je známe, že vakcína proti čiernemu kašľu spôsobuje encefalopatiu s ťažkými následkami, je logické predpokladať, že musí existovať aj omnoho početnejšia skupina detí zasiahnutých ľahšími následkami, ktoré možno prekonali po očkovaní miernejšiu encefalopatiu s menej výraznými príznakmi. Okolnosti naznačujú, že práve tieto deti s poruchami reči, správania, učenia, pozornosti apod., alebo prinajmenšom ich časť, by mohli byť touto „chýbajúcou“ početnou skupinou s ľahšími následkami postvakcinačnej encefalopatie. Podľa niektorých výskumníkov, „minimálne poškodenie mozgu“ zasahuje až 20-25% detí a zrejme súvisí aj s nárastom násilnej trestnej činnosti; nezvyčajný pomer delikventov trpelo v mladosti na ADHD. Taktiež kŕčovité ochorenia (epilepsia) sa spájajú so zvýšeným výskytom agresivity a neovládaním emócií, a ako vieme, v súvislosti s očkovaním sa vyskytujú často. Časť výskytu môže byť spôsobená nežiaducimi účinkami liekov, určených na potlačenie hyperaktivity.

Kontroverznosť tohto typu poškodení súvisí s faktom, že spojitosť s vakcínou sa mimoriadne ťažko dokazuje – u malých detí sa obtiažne rozpoznávajú a často sa naplno prejavia až s odstupom rokov, s nástupom do školy. Keďže lekári majú tendenciu odmietať príčinnú súvislosť aj v prípade do očí bijúcich ťažkých postihnutí s úzkou časovou a dejovou súvislosťou po očkovaní, ťažko možno očakávať, že budú akceptovať súvislosť u poškodení s takýmto veľkým časovým a klinickým rozptylom.

Poruchy sluchu môžu byť spôsobené nielen poškodením schopnosti prenášať alebo spracúvať sluchové vnemy, ale aj nepriamo – poškodením sluchu prostredníctvom zápalov ucha. Neschopnosť rozumieť alebo vyjadrovať sa môže viesť k označeniu dieťaťa za autistu, hoci v skutočnosti ním nemusí byť.

Autizmus bol v USA po prvýkrát opísaný začiatkom 40. rokov minulého storočia, len niekoľko rokov po rozšírení používania pertussis vakcíny. V Európe začal byť pozorovaný až v 50. rokoch, kedy sa začala nasadzovať pertussis vakcína. V Spojenom kráľovstve bola širšie nasadená až koncom 50. rokov a krátko na to vznikli i podporné skupiny pre autizmus.

Autizmus sa považuje za syndróm spôsobený poruchou vývoja mozgu kvôli zásahu nejakým vonkajším činiteľom. Oficiálne sa príčinná súvislosť s očkovaním popiera, hoci žiadna iná hodnoverná príčina nie je k dispozícii. Časť lekárov s väčšinovým názorom nesúhlasí a predložili viacero možných mechanizmov, akými sú vakcíny schopné poškodiť mozog počas jeho vývoja a potenciálne vyvolať autizmus – patria sem priame toxické poškodenia, encefalopatia, zápalové črevné ochorenia ako aj excitotoxicita. Téma autizmu je rozsiahla a nad rámec tohto článku, avšak v súvislosti s vakcínou proti čiernemu kašľu je pozoruhodné, že autizmus môžeme považovať tiež za prejav neschopnosti mozgu spracúvať určitý typ informácií, čo je charakteristika spoločná pre všetky následky minimálneho poškodenia mozgu.

Alergia a precitlivelosť, astma

Pertussis toxín je látkou, ktorá má senzitivizujúci vplyv – zosilňuje účinok histamínu (takéto látky sa označujú HSF). Práve histamín je pritom sprostredkovateľom alergických reakcií. To znamená, že pertussis toxín zhoršuje akúkoľvek alergickú reakciu. Priama alergická reakcia môže zahŕňať vyrážky, náhly opuch úst alebo hrdla, ťažkosti s dýchaním, vysoký tlak až šok, a vyžaduje okamžitý lekársky zásah.

Pertussis vakcína vyvoláva tvorbu protilátok typu IgE, ktoré sa spájajú s alergickými reakciami. Viacerí lekári spozorovali súvislosť medzi výraznou reakciou na očkovanie a alergiou a dokonca neodporúčali očkovanie v aktívnej fáze alergie. V ohrození sú najmä deti s históriou alergií v rodine. Nie je jasné, či vakcína spôsobí precitlivelosť na konkrétne podnety, alebo len zhorší už existujúcu precitlivelosť imunitného systému, výsledok je však rovnaký – veľké problémy. Existujú dôkazy o genetickej predispozícii k precitlivelosti voči pertussis vakcíne, ktoré súvisia s precitlivelosťou voči hovädziemu proteínu BSA (bovine serum albumine), ktorý sa nachádza v kravskom mlieku. Deti s rodinnými predpokladmi k takejto alergii, alebo už s aktívnou alergiou, sú pod veľkým rizikom závažných následkov pertussis vakcíny, pretože u nich vakcína môže vyvolať alergickú encefalitídu.

Niektoré štúdie uvádzajú vyšší výskyt astmy u detí očkovaných pertussis vakcínou než u neočkovaných; štúdia z roku 1994 uvádzala 5-násobnú pravdepodobnosť výskytu astmy u očkovaných, štúdia z roku 1997 zistila 20%-ný výskyt u očkovaných a 0% u neočkovaných, štúdia z roku 1998 zistila 1,4-násobný výskyt u očkovaných a tieto výsledky potvrdila štúdia z roku 2000. Predpokladaným mechanizmom je vplyv pertussis vakcíny na posun imunitného systému smerom k rovine Th2.

Acelulárna vakcína sa oproti celulárnej údajne spája s podstatne nižším výskytom niektorých výrazných nežiaducich účinkov, najmä lokálnych, ako aj horúčky, cyanózy, šokových epizód a neutíšiteľného kriku.

Avšak je obtiažne hodnotiť, či je acelulárna vakcína bezpečnejšia aj z pohľadu iných, závažných následkov. V Japonsku po zavedení acelulárnej vakcíny síce klesli hlásenia závažných reakcií po zavedení acelulárnej vakcíny v roku 1981, ale treba si uvedomiť, že v roku 1975 bolo očkovanie posunuté na vek najmenej 2 roky. Niektorí výskumníci hlásili v roku 1987, že acelulárna vakcína znížila len výskyt miernejších nežiaducich účinkov, kým závažné sa objavujú v rovnakej miere. V tomto roku vyhralo súdny spor 66 obetí acelulárnej vakcíny, pričom bolo preukázané, že autority popierali nežiaduce účinky „v záujme ochrany obyvateľstva pred ochorením“.

Počas švédskej klinickej štúdie v roku 1988 nečakane umreli 4 deti na ťažké infekcie (zápaly pľúc a meningitídy) v krátkej časovej súvislosti po očkovaní acelulárnou vakcínou. Výskumníci pripustili, že súvislosť medzi očkovaním a oslabením imunity voči baktériám (v tomto prípade najmä Haemophilus Influenzae B a Neisseria B) sa nedá dokázať ani vyvrátiť. V štúdii z roku 1989 bolo zistené, že deti po acelulárnej vakcíne dostávajú vážne nežiaduce účinky, ako napríklad neutíšiteľný krik, kolaps a encefalitídu; výskyt encefalitídy vyšiel na 1 zo 106 zaočkovaných detí, čo je dokonca viac, než sa priznávalo pri celulárnej vakcíne.  

Príbalové letáky acelulárnych pertussis vakcín dnes obsahujú zoznam závažných následkov, vrátane anafylaxie, encefalitídy, kŕčov, neurologických následkov, autizmu, Guillain-Barré syndrómu a SIDS.

Aká účinná je vakcína proti čiernemu kašľu?

Hodnotenie účinnosti tejto vakcíny je komplikované a nevedia sa na ňom zhodnúť ani hlavné očkovacie autority. Bolo by potrebné zodpovedať niekoľko vzájomne previazaných otázok:

1. Ako vzniká prirodzená odolnosť po prekonaní ochorenia?

2. Čo očakávame od vakcíny?

3. Aká je vakcína úspešná v zmysle očakávaní?

4. Koho by vakcína mala chrániť?

5. Ako dlho pôsobí ochrana?

6. Aké sú reálne výsledky plošného očkovania?

Aby sme mohli hodnotiť účinky vakcíny, mali by sme najprv poznať mechanizmus získania prirodzenej odolnosti po prekonaní skutočného ochorenia na čierny kašeľ. Tento mechanizmus nie je doteraz plne objasnený, ale pravdepodobne je založený na spolupráci bunkovej aj protilátkovej imunity. Naproti tomu úloha samotnej produkcie protilátok je nejasná; žiadna hladina špecifických protilátok nebola doteraz všeobecne akceptovaná ako sama osebe dostatočná pre ochranu pred ochorením. Snahy o profylaxiu u infikovaných ľudí pomocou podávania imunoglobulínov nepriniesli presvedčivé výsledky. Tieto fakty vrhajú tieň pochybností aj na možnosti vakcíny.

Prekonanie čierneho kašľa vyvoláva doživotnú odolnosť . Ak neočkovaná matka kedysi prekonala čierny kašeľ, prenáša imunitu na svoje dojčené dieťa, čím je chránené počas najzraniteľnejších mesiacov života, čiastočne až do veku 15 mesiacov. Očkovanie nezanecháva celoživotnú imunitu a bežnou schémou očkovaná matka nechráni svoje dieťa pred čiernym kašľom.

V 30.-40. rokoch sa síce experimentovalo s očkovaním žien počas tehotenstva kvôli zabezpečeniu transplacentárnych protilátok u detí, ale pokusy vyžadovali enormnú očkovaciu záťaž matiek – až 6 dávok vakcíny počas 3. trimestra, čo malo za následok množstvo nežiaducich účinkov, aj vážnych. Deti po narodení síce vykazovali hladinu protilátok, ale klesala pomerne rýchlo a už po niekoľkých mesiacoch bola nemerateľná. Štúdie mali veľmi obmedzený rozsah a nemali dostatočnú silu na zodpovedanie otázky, či tieto protilátky mali nejakú ochrannú hodnotu. Navyše sa ukázalo, že znižovali už i tak obmedzenú účinnosť očkovania detí. Pokiaľ ide o úlohu protilátok v materskom mlieku, táto otázka nebola uspokojivo zodpovedaná, pretože sú tu odlišnosti oproti zvieratám, ktoré zjavne prostredníctvom mlieka poskytujú ochranu svojím potomkom.

Pokiaľ ide o očakávaný účinok vakcíny, každý zo zainteresovaných subjektov má odlišnú predstavu . Výrobca v rámci registračných procedúr preukazuje, že vakcína vyprovokuje v tele tvorbu protilátok. Pacient zase oprávnene očakáva, že vakcína ho ochráni pred ochorením, lenže toto výrobca dokazovať nemusí. A nakoniec, verejné zdravotnícke autority zvyčajne považujú očkovanie za nástroj na obmedzenie nákazlivosti ľudí, prerušenie cirkulácie mikróbu a „eradikáciu ochorenia“, v zmysle nepreukázanej teórie „kolektívnej imunity“; v tomto presvedčení potom vakcínu nanucujú plošne všetkým a vytvárajú strach voči neočkovaným ako „prenášačom ochorenia“.

Vidíme teda, že sú tu najmenej 3 rôzne očakávania, z ktorých dobre preukázané je len jedno - tvorba protilátok voči pertussis toxínu, aj to s určitými obmedzeniami.

Faktom je, že vakcíny sa v západných krajinách začali rutinne používať skôr na základe kolektívnej viery v ich účinnosť proti ochoreniu, pretože vykonané štúdie účinnosti prinášali rozporuplné výsledky, boli vedecky pomerne slabé a už v tých časoch budili skepsu u časti odbornej verejnosti. Oficiálne skúšky MRC sa vykonali až v rokoch 1946-48, sledovali deti priemerne len 27 mesiacov a boli len čiastočne zaslepené; účinnosť vakcín vyšla 61-89%. Ešte v roku 1988 sa účinnosť odhadovala na 63-91%.

Keď konečne v 80.-90. rokoch prebehli v niektorých krajinách očakávané porovnávacie štúdie kvôli overeniu účinnosti novšej acelulárnej vakcíny, výsledky boli veľkým prekvapením: u starej celulárnej vakcíny, považovanej po desaťročia za „víťaza nad čiernym kašľom“, vyšla účinnosť len 36-48,3%, priemerne 43%. Acelulárne vakcíny sa stali ešte komplikovanejšou otázkou. Keďže na rozdiel od celulárnych vakcín už nebolo možné zachovať celé bunky a všetky potenciálne antigény, výrobcovia orientovali vakcíny proti konkrétnym antigénovým zložkám ochorenia (najmä častiam toxínu) – komponentom. Nepodarilo sa však odhaliť jeden konkrétny antigén, ktorý by vyvolával odolnosť voči ochoreniu; postupne sa ukázalo, že čím viac hlavných komponentov vakcína obsahovala, tým bola účinnejšia. Toto samozrejme zodpovedá zložitosti pertussis toxínov, útočiacich na rozličné systémy tela, ako aj zložitosti imunitnej odpovede, potrebnej na zvládnutie ochorenia.

Jednokomponentová acelulárna vakcína dosiahla bodový odhad ochrannej účinnosti 54%, dvojkomponentová 58,9-64%. Ochranný účinok voči 30-dňovému potvrdenému čiernemu kašľu bol 79 (1k) a 80%-82% (2k). Tieto výsledky viedli švédskych výskumníkom k názoru, že je ešte menej účinná než celobunková.

U novších viackomponentových acelulárnych vakcín, štúdie uviedli účinnosť 71-85,2%, priemerne 80%. Je zaujímavé, že výsledky vakcín z pohľadu tvorby protilátok boli podstatne lepšie (cca 95%), čo opäť potvrdzuje, že samotné protilátky ešte neznamenajú ochranu pred ochorením – medzi protilátkami a ochranou sa nepreukázala priama korelácia, čo v roku 1997 priznali aj americké úrady. Protilátkové štúdie teda slúžia len na značne obmedzené vzájomné porovnávanie vakcín, a nie ako indikátor spoľahlivosti ochrany.

V týchto štúdiách sa zvyčajne skúmal len krátkodobý horizont niekoľkých mesiacov po očkovaní, jedna štúdia sledovala obdobie 2 rokov, a v niektorých sa sledovali len zdravé osoby. Reálna dlhodobá účinnosť vakcíny je teda zrejme nižšia. Talianska štúdia uvádzala účinnosť acelulárnych vakcín 78-81% po 6 rokoch, avšak mala vedecky menej spoľahlivý návrh. Vyššia účinnosť acelulárnych vakcín nie je absolútnym pravidlom, niektoré typy celulárnych vakcín vyšli ako účinnejšie než niektoré acelulárne, akékoľvek závery sú komplikované nielen odlišnosťami rôznych vakcín od rôznych výrobcov, ale aj v návrhoch jednotlivých štúdií. Celkovo, lekári o týchto údajoch zvyčajne dodnes nevedia a sú presvedčení o podstatne vyššej účinnosti tak starej, ako aj novej vakcíny. Kanadské úrady uvádzajú účinnosť celulárnej vakcíny na 20-60% a acelulárnej na 85%.

Ďalšou slabinou týchto údajov je definícia „ochorenia“ - ochorenie na čierny kašeľ sa v štúdiách posudzovalo v prvom rade podľa typických klinických príznakov ochorenia (vrátane dlhotrvajúceho paroxyzmálneho kašľa). Tieto štúdie teda nemohli rozlíšiť, či vakcína skutočne predišla významnej časti infekcií, alebo len zmiernila či zmenila príznaky prebiehajúceho ochorenia, takže už nesplnilo prípadovú definíciu. V takom prípade by vlastne vakcína neznížila výskyt ochorenia, ale len jeho diagnostický záchyt; k tejto otázke zatiaľ neexistujú jednoznačné a spoľahlivé dôkazy.

To by zároveň znamenalo, že očkovanie proti čiernemu kašľu nemá priaznivý vplyv z pohľadu obmedzenia kolovania baktérie v populácii, skôr naopak - ľudia s miernejšími príznakmi sú lepšími roznášačmi ochorenia, pretože nezostanú v domácej izolácii a liečbe. Ak by teda vakcína ponúkala zaočkovaným určité, hoci neisté a krátkodobé „pohodlie“ v podobe miernejšieho priebehu ochorenia, cenou zaň by bolo vyššie riziko skrytého šírenia ochorenia v spoločnosti, hoci papierovo by paradoxne počet hlásených ochorení klesol, čo by vyvolávalo dojem účinnosti vakcíny. V izraelskej štúdii boli najčastejším zdrojom nákazy detí práve zaočkovaní rodičia alebo zaočkovaní starší súrodenci. Zmiernenie príznakov má tiež svoje limity – akonáhle ochorenie nadobudne závažný charakter a je nutná hospitalizácia, ďalší priebeh je u očkovaných a neočkovaných rovnaký.

Očakávali by sme, že vakcína by mala chrániť predovšetkým malé deti, pretože pre ne je ochorenie najviac nebezpečné; je to potrebné o to viacej, že očkované matky už neprenášajú imunitu na deti. Lenže práve v kritickom prvom polroku života je vakcína najmenej účinná. S týmto základným problémom sa museli výskumníci zapodievať od začiatku – deti mladšie ako 7 mesiacov jednoducho nemali po podaní vakcíny požadovanú imunitnú odpoveď. Aby sa zachovalo „pohodlie“ v réžii očkovania, tento faktor sa ignoruje a deťom sa pri základnom očkovaní i preočkovaniach podávajú rovnaké dávky rovnakej kombinovanej vakcíny, ktorá obsahuje aj vakcínu proti čiernemu kašľu. Dieťa teda dostáva vakcínu proti čiernemu kašľu už vo veku, kedy ešte nie je plne účinná, v dúfaní že sa zabezpečí „aspoň nejaká“ protilátková odozva.

Keďže ochorenie je najnebezpečnejšie v prvých troch mesiacoch života, experimentovalo sa aj s včasnými dávkami vakcíny do niekoľkých dní po narodení. Takéto očkovanie sa však v niektorých štúdiách ukázalo ako kontraproduktívne – podstatne znižovalo účinnosť ďalších dávok nielen tejto vakcíny, ale aj vakcíny proti záškrtu. Prvá dávka vakcíny sa teda v rôznych krajinách ustálila na vek 2-3 mesiacov. Slovenské dieťa ju dostáva vo veku 10 týždňov, čiže prvé účinky vakcíny, nech už sú akékoľvek, tak či tak nastupujú už na konci obdobia, kedy najviac hrozili komplikácie čierneho kašľa. Druhú dávku vakcíny, ktorá sa už približuje predstavám o požadovanej protilátkovej odozve, dostáva dieťa vo veku 5-6 mesiacov – v čase, kedy už preň čierny kašeľ prestáva byť nebezpečný. Tretiu dávku dostáva vo veku 11-12 mesiacov. Aj ďalšie dávky vakcíny vo veku 6 a 13 rokov sú z pohľadu ochrany dieťaťa už prakticky zbytočné. Ak by aj vakcína chránila pred ochorením, nemôže ochrániť dieťa vo veku, kedy je preň čierny kašeľ skutočne nebezpečný a kedy by ochranu najviac potrebovalo.

Toto očividné zlyhanie vakcíny sa snažia verejné autority vyvážiť snahou o vysokú zaočkovanosť väčších detí, adolescentov a dospelých, dúfajúc, že zaočkovaním rodičov a súrodencov sa obmedzí riziko prenosu ochorenia na najmenšie deti. Lenže ako sme už ukázali, vakcína nemusí predísť nákazlivosti, a zaočkovaní rodinní príslušníci s miernym alebo subklinickým priebehom ochorenia môžu byť v skutočnosti ešte väčším rizikom.

Očkovanie vyšších vekových skupín je márne aj z pohľadu dĺžky účinku vakcíny. Aj očkovacie autority uznávajú, že dĺžka trvania účinku vakcíny je obmedzená na 5-10 rokov a postupne vyprcháva. V jednej štúdii dokonca 28% detí už po 5 rokoch od poslednej dávky vakcíny nemalo žiadnu merateľnú hladinu protilátok, v inej štúdii považujú vakcínu po 5 rokoch už za neúčinnú. Po preočkovaní adolescentov a dospelých, hladiny jednotlivých typov protilátok klesajú ešte omnoho rýchlejšie, už do 6 mesiacov klesnú o 58%/39% a do 18 mesiacov až o 73%/56%. Do 2-9 rokov klesnú pod laboratórne merateľnú úroveň, do 4-13 rokov sú úplne nezistiteľné. Pri celulárnej vakcíne, už po 12 rokoch od plného zaočkovania môže byť zraniteľnosť populácie voči ochoreniu až 95%.

Aký vplyv malo plošné očkovanie na šírenie ochorenia? Aký je jeho význam v súčasnosti?

Aktuálny nárast výskytu čierneho kašľa v SR i v ČR narušil aj na Slovensku všeobecne zakorenenú predstavu o trvalej ochrane očkovaním. Pracovníci RÚVZ uviedli odhad ochranného účinku vakcíny na najviac 5 rokov a túto slabnúcu a krátkodobú imunitu označili za príčinu rozmachu čierneho kašľa. Ako údajné riešenie presadili plošné preočkovávanie adolescentov. Lenže populácia adolescentov „už nechránených" vakcínou tu musela byť vždy, takže aj keď sa im odrazu pripisuje „vina“ za rozšírenie čierneho kašľa, toto vysvetlenie logicky neposkytuje žiadnu odpoveď na otázku, prečo čierny kašeľ vzrástol práve teraz.

Preto je nutné uvažovať o ďalších príčinách. Možnosťou je napríklad zmutovanie pôvodcu ochorenia alebo rozšírenie odlišných sérotypov, čo by znamenalo neúčinnosť očkovania proti novorozšíreným kmeňom. Takéto mutácie sa už vo svete vyskytli a dávajú váhu dávnym obavám kritikov očkovania, ktorí možnosť takéhoto vývoja predvídali a považovali za riskantné, tlačiť na mikróby plošným očkovaním – napokon, aj mikróby chcú prežiť, a ich prežívanie počas tisícročí ukazuje, že sú veľmi prispôsobivé.

Navyše, ani prekonanie ochorenia, ktoré inak znamená celoživotnú imunitu, by nemuselo chrániť voči novým kmeňom. Očkovanie by teda v konečnom dôsledku mohlo spôsobiť stratu imunity tak očkovaných, ako aj neočkovaných.

Je tu ešte možnosť, o ktorej sa vôbec nediskutuje: že vakcína nikdy nepredstavovala prekážku epidémiám. RÚVZ (správca epidemiologického archívu SR) nevie poskytnúť takmer žiadne epidemiologické údaje z desaťročí pred, počas a po zavedení plošného očkovania (v r. 1958). Neexistujú teda ani len nepriame dôkazy vplyvu očkovania na ústup čierneho kašľa.

Vývoj ukazuje, že vakcína nedokáže prerušiť cirkuláciu baktérie. Ak vezmeme do úvahy, že očkovanie vždy prebiehalo len u detí a údajne chránilo nanajvýš 5 rokov (čo konštatuje aj kanadská štúdia z roku 2006), tak pri krátkodobej, a priemerne len 43%-nej účinnosti celulárnej vakcíny (používanej plošne do roku 2008), to všetko spolu znamená teoretickú ochranu tak malej časti populácie od zavedenia plošného očkovania v 50. rokoch až podnes, že čierny kašeľ skutočne musel v predchádzajúcich desaťročiach ustúpiť celkom nezávisle od očkovania.

Štatistiky z viacerých krajín skutočne ukazujú, že úmrtnosť na čierny kašeľ bola na trvalom ústupe dávno pred zavedením plošného očkovania , rovnako ako úmrtnosť na iné infekčné ochorenia. V USA a UK klesla úmrtnosť o 79 a 82% už v rokoch 1900-1935, v iných krajinách bol vývoj podobný. Úloha vakcíny na celkovom ústupe ochorenia je teda pochybná a pravdepodobne išlo skôr o výsledok zlepšení v oblasti životných podmienok – výživy, sanitácie, hygieny, bývania – a tým aj stavu celkovej imunity. Poklesu úmrtnosti od obdobia druhej svetovej vojny mohlo prispieť aj používanie antibiotík, ktoré umožnili lepšie zvládanie sekundárnych komplikácií, napríklad zápalu pľúc. Ak pokles chorobnosti kedysi spôsobilo zlepšenie životnej úrovne, možno sa dnes chorobnosť vracia kvôli nejakým faktorom, ktoré taktiež súvisia so súčasným životným štýlom. Možností pre ďalšie úvahy je veľa, napríklad pokles celkovej výživnej hodnoty priemernej „civilizovanej“ stravy, nadmerný stres, nadmerné očkovanie, či iné faktory oslabujúce imunitu.

Pokiaľ ide o súčasnosť, údaje zo súčasných epidémií príliš nesvedčia o vysokej a trvalej účinnosti vakcíny: v roku 2008 bolo na Slovensku 105 chorých, z nich 73 očkovaných primerane veku, čo predstavuje 78% z 94 ľudí so známym očkovacím statusom. U 11 ľudí bol očkovací status neznámy, ale ak by sme (odôvodnene) predpokladali, že tých 10 chorých vo veku do 25 rokov bolo tiež zaočkovaných, znamenalo by to ešte horší výsledok z pohľadu očkovania. Podobne v roku 2009, spomedzi prípadov so známym očkovacím statusom bolo až 80% pacientov očkovaných primerane veku. Slovenské výsledky nie sú z celosvetového pohľadu ojedinelé; v lekárskej literatúre je zaznamenané množstvo epidémií z vyspelých krajín u populácií s vysokou mierou plnej zaočkovanosti (až 98%), s obdobnými výsledkami. Čierny kašeľ zjavne nie je „pod kontrolou“, napriek očkovaniu, avšak mediálne „príbehy“ o „epidémiách“ čierneho kašľa, nezriedka nasledujúce krátko po znepokojení verejnosti vedľajšími účinkami vakcíny, s obľubou zamlčujú presné informácie o očkovacom statuse chorých, alebo dokonca podsúvajú dezinformácie.

Zhrňme si teda informácie o účinnosti vakcíny. Tvorba protilátok ešte nemusí znamenať ochranu pred klinickým ochorením na čierny kašeľ. Vakcína síce krátkodobo znižuje výskyt klinických príznakov čierneho kašľa, ale s istotou nevieme, či to znamená imunitu pred nákazou, alebo len pred zjavným ochorením, alebo len miernejší priebeh ochorenia. Je zjavné, že v prípade epidémií ochorie vždy významná proporcia dobre zaočkovaných ľudí. Tieto fakty by sa dali interpretovať aj tak, že vakcína nevyvoláva imunitu voči nákaze ako takej, ale len v určitom podiele prípadov zmierni priebeh ochorenia natoľko, že nakazení jednotlivci uniknú diagnostickým kritériám, čo môže pôsobiť zdanie nižšieho výskytu, ale v skutočnosti môže ísť skôr o menší záchyt ochorenia.

Ak by bola táto hypotéza správna, mala by tieto dôsledky:
1. Vakcína nikdy nemohla vykoreniť čierny kašeľ ako taký.
2. Uvádzané prínosy očkovania („kolektívna imunita“) sú opakom skutočnosti.
3. Podávanie vakcíny väčším deťom a dospelým „aby sa zamedzilo šíreniu ochorenia na zraniteľných najmenších“, je úplne nepodložené.

Ak k tomu vezmeme do úvahy fakt, že priamu ochranu pred čiernym kašľom nutne potrebujú len deti do 6 mesiacov veku (ktoré vakcína aj tak nedokáže účinne chrániť), pertussis vakcína vychádza ako v praxi nevyužiteľná.

Čierny kašeľ a vitamín C

V 30. a 40. rokoch minulého storočia zistili výskumníci, že toxín čierneho kašľa reaguje v skúmavke s kyselinou askorbovou a stáva sa podstatne slabším. Táto zvláštna schopnosť vitamínu C – neutralizovať obávaný toxín – bola tým silnejšia, čím mal vitamín C v testovanom roztoku väčšiu koncentráciu, a čím dlhšie mal možnosť pôsobiť (podobný účinok nastával aj pri iných obávaných bakteriálnych toxínoch, napríklad záškrtu i tetanu).

Ďalším objavom bolo, že ak bol vitamín C prítomný v skúmavke s baktériou B. pertussis, spomaľoval alebo až zastavoval jej množenie, opäť v závislosti od koncentrácie vitamínu C.

V tých časoch, keď sa ešte lekárska verejnosť nespoliehala na antibiotiká a očkovanie, objav antitoxických a antibakteriálnych schopností vitamínu C vzbudil pozornosť, pretože konečne, po desaťročiach skúšania rôznorodých a napospol neúčinných liečebných postupov, predstavoval možnosť priaznivo ovplyvniť priebeh obávaného ochorenia, voči ktorému bola dovtedy medicína úplne bezradná. Uskutočnili sa kontrolované štúdie vo viacerých krajinách sveta, najmä USA, Nemecku, Japonsku a Kanade, ktoré skúmali skutočný vplyv vitamínu C na priebeh ochorenia u detí.

Štúdie zistili, že kým nižšie dávky vitamínu C nemali spoľahlivý efekt, dávky aspoň 500mg denne (aj u celkom malých detí), podávané čím skôr od začiatkov ochorenia vo viacerých dávkach počas dňa, spôsobovali zreteľné zmiernenie priebehu ochorenia: slabšie a menej časté záchvaty kašľa a vďaka tomu kvalitnejší spánok, ústup dusenia a cyanózy, ústup dávenia, rýchlu normalizáciu krvného obrazu a imunitných parametrov, zlepšenie apetítu a celkovej kondície pacientov, a skrátenie ochorenia na 1-2 týždne. Komplikované prípady vyžadovali vyššie dávky, bežné prípady zaznamenávali s vyššími dávkami zosilnenie priaznivých účinkov. Vynikajúce výsledky malo podávanie 2300mg denne v rozdelených dávkach, čiastočne injekčných, čiastočne ústnych. Žiaľ, kvôli prevládajúcej paradigme o vitamíne C ako „stopovej súčasti výživy“ sa nepristúpilo k skúšaniu účinkov ešte podstatne vyšších dávok vitamínu C, ba dokonca samotná možnosť zmiernenia priebehu čierneho kašľa upadla v konvenčnej medicíne na desaťročia do úplného zabudnutia.